วิธีการชำระค่าสมัครสมาชิก
- โอนเงินเข้าบัญชีสะสมทรัพย์ ธนาคารกรุเทพ สำนักงานใหญ่ หมายเลขบัญชี 101-5-059361 สั่งจ่ายมูลนิธิโรคข้อ
- กรุณาแฟกซ์ ใบนำฝากเงินมายังหมายเลข 02-635-5458 หรือ ส่งสำเนาใบนำฝากเงินมายัง มูลนิธิโรคข้อ ชั้น 42 อาคารยูไนเต็ดเซ็นเตอร์ เลขที่ 323 ถ.สีลม แขวงสีลม เขตบางรัก กทม. 10500
 
สมัครสมาชิก:มูลนิธิโรคข้อ(ARTHRITIS FOUNDATION) >>
    ใบสมัครสมาชิกประเภท
ชื่อ/สกุล วัน/เดือน/ปี/เกิด
อายุ   สัญชาติ
ศาสนา ส่วนสูง/ซม.
น้ำหนัก/กก. อาชีพ
ที่อยู่ปัจจุบัน สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์    

โสด สมรสแล้ว หย่า ม่าย

มีบุตรชาย/คน มีบุตรหญิง/คน

E-mail address

ระดับการศึกษา
ประถมศึกษา ระดับปริญญาตรี มัธยมศึกษา อาชีวศึกษา อื่นๆ

ท่านป่วยเป็นโรคข้อหรือไม่
เป็นโรคข้อ ไม่เป็นโรคข้อ

อาการเป็นอย่างไร เจ็บปวดอย่างไร มีผลต่อการดำรงชีวิตและครอบครัวอย่างไร?

ขณะนี้กำลังรักษาตัวอยู่ที่ใด
คลินิคแพทย์ปริญญา โรงพยาบาลรัฐบาล แพทย์แผนโบราณ
โรงพยาบาลเอกชน ซื้อยามารับประทานเอง อื่นๆ

เคยรักษาโรคข้อที่ใดมาก่อน
คลินิคแพทย์ปริญญา โรงพยาบาลรัฐบาล แพทย์แผนโบราณ
โรงพยาบาลเอกชน ซื้อยามารับประทานเอง อื่นๆ

เคยเปลี่ยนแพทย์รักษาโรคข้อกี่ครั้งแล้ว
ไม่เคยเปลี่ยน อื่นๆ

เหตุผลในการสมัครเป็นสมาชิกของชมรม